保険見直し診断
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保険見直し診断

この度は当サイト「生命保険選び・見直し.net」をご覧いただき、誠にありがとうございます。下記のヒアリングシートの該当する欄を埋めていただいて送信してください。保険専門のファイナンシャルプランナーがあなたの保険を見直しいたします。

入力が面倒だと感じられた場合は をご利用ください。

保険見直し診断フォーム

お申込人
※お名前（漢字）
※フリガナ
生年月日 年 月 日
性別
郵便番号
都道府県
住所
連絡先電話番号
FAX番号（任意）
※メールアドレス
※メールアドレス 確認用
家族構成
配偶者
名前
性別
生年月日 年 月 日
子供（第1子）
名前
性別
生年月日 年 月 日
子供（第2子）
名前
性別
生年月日 年 月 日
子供（第3子）
名前
性別
生年月日 年 月 日
子供（4子）

※お子様が現在4名以上になる場合、こちらに入力下さい。
また、今後ご計画がある場合もお願いします。
（例）今年の10月に出産予定。　また、3年後に1人計画
所得について
世帯主
所得種類
給与所得者の方へ業種
事業所得者の方へ業種
会社規模 ※事業所得の方は入力不要。
入社年齢
初任給（月額）
※おおよそで結構です。
退職金予定額
※おおよそで結構です。
※ない場合は０と入力ください。
現在の税込年収 　
※おおよそで結構です。事業所得者の場合は、収入―経費です。
定年(60才)時の予想税込年収 　
※おおよそで結構です。事業所得者の場合は、収入―経費です。
その他（転職経験等）
配偶者
所得種類
給与所得者の方へ業種
事業所得者の方へ業種
会社規模
入社年度
初任給（月額）
退職金予定額
※おおよそで結構です。
現在の税込年収 　
※おおよそで結構です。事業所得者の場合は、収入―経費です。
定年(60才)時の予想税込年収 　
※おおよそで結構です。事業所得者の場合は、収入―経費です。
その他（転職経験等）
専業主婦の方で
今後働く予定がある方
※35歳からパートで収入年100万。60歳まで。
（必要な項目）
・入社時の年齢
・転職時の年齢
・転職前の年収
・転職後の年収
世帯の他の収入
その他の収入
（例）不動産収入、定額7万円　終身
支出について
毎月の生活費

毎月の生活費
（住宅費・子供の学費以外で、生活するために必要な費用）

※食費・日用雑貨購入費・光熱費（水道・電気・ガス）・交際費・医療費・介護費用　雑費（新聞・被服費・クリーニング代　等）・通信費（固定電話・携帯・インターネット　等）　レジャー費・ 塾代等学校以外の教育費や習い事・保険料（生命保険・自動車保険）

※年払い等で支払われている場合には、月払いの費用で換算して下さい。
住まいについて
持ち家の場合
ローンの有無
借入金額
借入時期
ローン期間
利息（分かる場合）
（例）今から3年は1.5％　その後.変動
持ち家の維持費
※固定資産税等
賃貸の場合
賃貸の家賃
賃貸の方で住宅を
購入する予定はありますか？
（例）5年後に3000万円 住宅ローン 35年にて購入予定　等
教育費について
第1子
幼稚園
小学校
中学校
高校
大学
第2子
幼稚園
小学校
中学校
高校
大学
第3子
幼稚園
小学校
中学校
高校
大学
第4子

※お子様が現在4名以上になる場合、こちらに入力下さい。
その他の支出

※（例）今から3年後に新車購入
その後10年おきに購入
毎回200万円必要
10年後に家のリフォームを500万円で行なう予定 等
貯蓄について
※おおよそで結構です。
備考
生命保険見直し診断を受けられる方へ
診断する保険会社
その他ご希望

ありがとうございました。これらの情報をもとに、オーダーメイドのプラン作成を行なってまいります。
このヒヤリングシートの内容でご不明な点がある場合には、メールか電話にてお聞き下さい。
既契約の情報があれば、よりメリットのあるプランを作成出来る事があります。よければ時保険証券や提案書をＦＡＸして下さい。
FAX番号：0942-48-2030
PDFにてメールで送っていただいても結構です。出来れば24時間以内にお願い致します。
ＦＡＸ以外の方法がご希望であれば事前にご相談下さい。
入力が面倒だと感じられた場合は をご利用ください。

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〒812-0025　福岡県福岡市博多区店屋町5-18　博多NSビル9F
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